Çocuklarda Görülen Gizemli Hepatit Vakalarının Nedeni Nedir?
Akut hepatit bilinmeyen etiyoloji 2022 salgını nisan iki bin yirmiiki İngiltere-İskoçya ilk vakalar altı ay ila beş yaş çocuklar hepatit A-B-C-D-E negatif, global yayılım WHO raporları altmış üç ülke bin vakadan fazla Mayıs iki bin yirmiüç, klinik tablo sarılık ikter-kusma-ishal-karın ağrısı akut başlangıç, transaminaz yüksekliği ALT-AST bin üzeri IU/litre on kat normal, akut karaciğer yetmezliği ALF yüzde on ağır vakalar koagülopati-ensefalopati, karaciğer transplantasyonu yüzde beş ila on ağır ALF son çare ve sonlanım iyileşme yüzde seksen beş spontan düzelme, ölüm nadir yüzde bir ila iki ALF komplikasyonları içermektedir. Hipotezler adenovirus tip 41 bağırsak virüsü gastrointestinal enfeksiyon altmış beş ila yetmiş beş vakadan tespit PCR-immünohistokimya karaciğer biyopsisi, COVID-19 SARS-CoV-2 eşzamanlı-geçirilmiş enfeksiyon multisystem inflammatory syndrome MIS-C benzeri otoimmün, toksin-ilaç bilinmeyen çevresel maruziyet aflatoksin-ilaçlar, ko-enfeksiyon adenovirus-AAV2 adeno-associated virus helper virus hipotez, immün disregülasyon COVID maruziyet sonrası bağışıklık bozukluğu hijyen hipotezi, genetik yatkınlık HLA-DRB1-DQB1 alel varyantları immüno patogenez ve araştırma devam ediyor multidisipliner çalışmalar Dünya Sağlık Örgütü-CDC-ECDC kesin neden belirsiz mevcuttur.
Klinik Özellikler ve Tanı
Semptomlar gastrointestinal kusma en sık yüzde yetmiş beş ila seksen, ishal yüzde altmış, karın ağrısı yüzde kırk ila elli, hepatik sarılık ikter yüzde altmış skleral ikter-koyu idrar, açık renkli dışkı steatosis yağlı karaciğer, hepatomegali karaciğer büyümesi sağ üst kadran hassasiyet, sistemik ateş düşük derece yüzde kırk ila elli viral enfeksiyon belirtisi, yorgunluk letarji aktivite azalması, solunum semptomları öksürük-boğaz ağrısı yüzde otuz adenovirus-COVID ilişkisi, dermatol ojik döküntü yüzde on ila on beş non-specific makülopapüler ve ciddi bulgular koagülopati kanama-ekimoz INR artışı iki üzeri, ensefalopati konfüzyon-irritabilite hepatik koma grade III-IV, asit batın şişmesi portal hipertansiyon dekompansasyon mevcuttur. Laboratuvar bulgular karaciğer enzimleri ALT alanin aminotransferaz yüz ila beş bin IU/litre ortalama bin ila iki bin, AST aspartat aminotransferaz benzer yükseklik hepatosellüler hasar, alkalen fosfataz ALP hafif-orta yüksek iki ila üç kat kolestaz minimal, GGT gamma-glutamil transferaz hafif artış, bilirubin total yüksek beş ila yirty miligram/desilitre direkt dominant kolestatik komponent, koagülopati INR international normalized ratio iki ila beş ciddi vakalarda, albumin düşük sentez azalması kronik değil akut hafif düşüş, viral seroloji hepatit A-B-C-D-E negatif IgM-RNA-antijen, EBV-CMV Epstein-Barr virus-sitomegalovirus negatif çoğunlukla, adenovirus PCR kan-gaita-nazofarengeal pozitif altmış beş yüzde, SARS-CoV-2 düşük pozitivite yüzde beş ila on beş eşzamanlı, AAV2 adeno-associated virus type 2 PCR kan-karaciğer bazı vakalarda pozitif helper-virus hipotezi, otoantikor ANA-ASMA-LKM negatif çoğunlukla otoimmün hepatit dışlama ve görüntüleme ultrason hepatomegali-ekojenite artışı-safra yolu dilatasyon yok, elastografi karaciğer sertlik fibrozis değerlendirmesi çoğu normal akut mevcuttur.
Histopatoloji karaciğer biyopsisi endikasyon tanı belirsizliği-ciddi hastalık transplantasyon karar, bulgular akut hepatit portal-lobüler inflamasyon lenfosit-makrofaj infiltrasyonu, hepatosit nekrozu spotty-confluent nekroz alanları, hepatosit şişme balon dejenerasyonu sitoplazma genişleme, kolestaz safra pigmenti hepatosit-kanaliküllerde, viral inklüzyonlar adenovirus inklüzyon cisimcikleri bazal-amfifilik intranükleer, immünohistokimya adenovirus antijeni hekszon protein pozitif hepatositlerde, fibrozis minimal-yok akut süreç kronik değil, otoimmün özellikler interface hepatitis plazma hücreleri bazı vakalarda immün-mediated ve ayırıcı tanı otoimmün hepatit AIH tip 1-2 otoantikor pozitif steroid yanıt, Wilson hastalığı bakır birikimi Kayser-Fleischer ring seruloplazmin düşük, ilaç-indüklü hepatit acetaminophen-herbal öykü, viral hepatit konvansiyonel A-B-C-E seroloji pozitif mevcuttur.
Adenovirus ve Diğer Etkenler
Adenovirus özellikleri DNA virüsü non-enveloped elli üzeri serotip, tip 41 enterik adenovirus gastroenterit nedeni ishal-kusma immünsüprese hastalarda hepatit, bulaşım fekal-oral-solunum damlacık kontaminasyon, epidemiyoloji çocuklarda yaygın beş yaş altı yüzde yetmiş beş enfeksiyon, hepatit nadir immünocompetent sağlıklı çocuklarda normalde hafif, iki bin yirmiiki olağandışı sıklık artışı sağlıklı çocuklarda ciddi hepatit neden belirsiz, tespit yöntemleri PCR polimerase chain reaction kan-gaita-respiratuvar örnekler, immünohistokimya karaciğer biyopsisi antijen saptama, seroloji antikor IgM-IgG tanıda sınırlı çapraz reaksiyon ve muhtemel mekanizma doğrudan viral sitopati hepatosit enfeksiyonu hücre ölümü, immün-mediated aşırı immün yanıt sitokin fırtınası hepatosit hasarı, ko-enfeksiyon AAV2 helper virus hipotez AAV replikasyonu adenovirus yardımı karaciğer tropizmi artışı mevcuttur. AAV2 adeno-associated virus özellikler küçük DNA virüsü non-patojenik normalde replikasyon için helper virus gerekir adenovirus-herpes, seroprevalans yüksek yüzde seksen populasyonda asemptomatik, hepatit ilişkisi bazı vakalarda PCR pozitif kan-karaciğer İngiltere-ABD kohortları, hipotez AAV2 latent reaktivasyon adenovirus ko-enfeksiyonu helper-fonksiyon hepatotropizm artışı karaciğer hedefleme, genetik yatkınlık HLA-DRB1 allel varyantları AAV2 pozitif vakalarda zenginleşme immün yanıt modulasyonu, kanıt sınırlı AAV2 tüm vakalarda yok bazı ülkeler tespit yok heterojen etiyoloji ve araştırma ihtiyacı AAV2 nötralizasyon testleri patojenite değerlendirme, animal modeller adenovirus-AAV2 ko-enfeksiyon hepatit reproduksiyonu mevcuttur.
COVID-19 ilişkisi hipotezler multisystem inflammatory syndrome MIS-C benzeri post-infeksiyöz immün disregülasyon, lockdown hijyen hipotezi CO VID lockdown sırasında azalmış adenovirus maruziyeti immün debt bağışıklık borcu sonrası lift kısıtlamalar ani maruziyet aşırı yanıt, superantigen SARS-CoV-2 spike protein immün aktivasyon non-specific, kanıtlar eşzamanlı COVID pozitivite düşük yüzde beş ila on beş nedensel ilişki zayıf, anti-spike antikorlar bazı vakalarda pozitif geçirilmiş enfeksiyon asemptomatik, MIS-C overlap klinik benzerlik hepatit-gastrointestinal-inflamasyon ama kardiyak tutulum minimal fark, zaman uyumsuzluğu COVID dalgaları ile hepatit artışı zaman ilişkisi zayıf ve sonuç COVID doğrudan neden değil olası kofaktör immün priming mevcuttur. Toksin-çevresel faktörler aflatoksin mantar toksini gıda kontaminasyonu karaciğer toksisitesi-kanser, tarım ürünleri kontaminasyon riski Afrika-Asya yüksek Avrupa-Amerika düşük, ilaçlar herbal supplements takviye bitkisel ürünler hepatotoksisite, acetaminophen aşırı doz çocuk ateş-ağrı tedavisi doz hesaplama hatası, temizlik ürünleri ev kimyasalları pandemi artmış kullanım dezenfektan maruziyet, hayvan maruziyeti evcil hayvan-çiftlik zoonotik virüsler, su kontaminasyonu yeraltı suyu-çevre kimyasal-mikrobiyel ve araştırma eksikliği toksikol oji taraması yetersiz spesifik toksin tespit edilmedi vaka serilerinde çevresel epidemiyoloji gerekli mevcuttur.
Yönetim ve Tedavi
Destekleyici bakım hidrasyon IV sıvı tedavisi dehidratasyon-elektrolit dengesizliği kusma-ishal, beslenme oral alım sürdürme mümkünse enteral nutrisyon karaciğer yetmezliği, istirahat aktivite kısıtlaması hepatomegali-karaciğer hassasiyeti, antiemetikler ondansetron bulantı-kusma kontrolü, ağrı yönetimi acetaminophen kaçınma hepatotoksisite riski ibuprofen dikkatli koagülopati, izleme günlük laboratuvar ALT-AST-bilirubin-INR trend, vital signs kalp hızı-kan basıncı-bilinç değerlendirme ensefalopati erken tanı, hastane yatış kriterleri dehidratasyon ağır-oral alım yok, transaminaz bin üzeri-hızlı artış, koagülopati INR bir virgül beş üzeri, ensefalopati bilinç değişikliği ve yoğun bakım akut karaciğer yetmezliği ALF multiorgan destek kriterleri King's College Criteria transplantasyon karar INR dört üzeri-ensefalopati grade III-IV mevcuttur. Spesifik tedavi antiviral ajanlar gansiklovir-sidofovir adenovirus karşı in vitro aktivite, klinik kullanım sınırlı immünocompetent çocuklarda kanıt yok, immünosüprese yararlı kök hücre nakli-HIV adenovirus hepatiti, ribavirin deneysel vaka raporları iyileşme kanıt yetersiz, immünomodülasyon kortikosteroid prednizolon otoimmün komponent şüphesi bazı vakalar yanıt, IVIG intravenous immunoglobulin bir gram/kilogram immün disregülasyon hipotez deneysel, plazma exchange ciddi ALF toksin-antikor uzaklaştırma ekstrakorporeal destek, N-asetilsistein NAC antioksidan acetaminophen olmadan hepatoprotektif bazı merkezlerde kullanım ve karaciğer transplantasyonu endikasyon akut karaciğer yetmezliği King's criteria INR yedi üzeri veya INR dört üzeri-ensefalopati, transplant kriterleri kötüleşen ensefalopati-laktik asidoz-böbrek yetmezliği-hipoglisemi refrakter, başarı oranı yüzde doksan beş üzeri bir yıllık sağkalım, komplikasyon immünosüpresyon ömür boyu takrolimus-mikofenolat organ reddi riski mevcuttur.
Prognoz ve sonuç iyileşme oranı yüzde seksen beş spontan düzelme altı ila sekiz hafta, transaminaz normalizasyonu kademeli ALT bin-den yüz altı ay, tam iyileşme fonksiyonel hepatik fonksiyon korunması, transplantasyon ihtiyacı yüzde beş ila on ağır ALF vakaları, ölüm oranı yüzde bir ila iki nadir ALF komplikasyonları sepsis-kanama-beyin ödemi, uzun dönem takip bir-iki yıllık karaciğer fonksiyon testi kontrol, kronik hepatit nadir akut rezolüsyon çoğunlukla fibrozis minimal, rekürrens yok tek epizod tekrarlayan vakalar bildirilmedi ve prognostik faktörler kötü INR beş üzeri başvuru, bilirubin on beş miligram/desilitre üzeri, ensefalopati grade III-IV, yaş bir yaş altı infant daha kötü, eşlik eden hastalık multiorgan tutulumu mevcuttur. Önleme el hijyeni sabun-su yirmi saniye fekal-oral bulaşım önleme adenovirus, solunum hijyeni öksürük-hapşırma dirsek içi damlacık bulaşım, temas izolasyonu hastane semptomatik çocuk temas önlemleri, çevresel temizlik yüzeyler dezenfeksiyon klor bazlı adenovirus dirençli alkol, gıda güvenliği hijyen pişirme aflatoksin önleme, aşılama yok adenovirus aşısı yok pediatrik populasyon askeri aşı var sivil kullanım yok, farkındalık ebeveyn-sağlık çalışanı sarılık-koyu idrar-açık gaita erken başvuru ve surveillance WHO-CDC-ulusal sağlık otoriteleri vaka raporlaması epidemiyolojik izlem trend tespiti mevcuttur.
Araştırma öncelikleri etiyoloji belirleme adenovirus-AAV2-COVID kantitatif çalışmalar ko-enfeksiyon prevalansı, viral sekans lama genom analizi viral mutasyon-varyant yeni serotip tespit, immünoloji host immün yanıt profil sitokin-immün hücre karakterizasyonu, genetik yatkınlık HLA tipleme-genom-wide association study GWAS süseptibilite alelleri, hayvan modelleri adenovirus-AAV2 hepatit reproduksiyonu patogenez mekanizma, kohor t çalışmaları uzun dönem takip kronik sekel-rekürrens risk, müdahale çalışmaları antiviral-immünomodülatör tedavi randomize kontrollü trial RCT etkinlik, one health yaklaşım çevresel-zoonotik-gıda faktörleri multidisipliner araştırma ve global koordinasyon WHO-CDC-ECDC veri paylaşımı hızlı yanıt gelecek salgınlar hazırlık mevcuttur. Benzer durumlar geçmiş salgınlar tarihte sporadik adenovirus hepatit raporu immünosüprese hastalarda sağlıklı nadiren, diğer ülkeler Japonya-Hindistan sporadik vakalar benzer klinik geniş yaş aralığı adenovirus pozitif bazı, mevsimsellik ilkbahar-yaz artışı bazı bölgelerde viral aktivite sezonalite, gelecek risk pandemi sonrası immün debt diğer patojenler RSV-influenza benzer pattern aşırı şiddetli enfeksiyon ve hazırlık surveyans güçlendirme erken tespit hızlı araştırma kapasitesi uluslararası iş birliği veri paylaşımı mevcuttur.
Ebeveyn rehberliği uyarı belirtileri sarılık göz-cilt sarımsı renk, koyu idrar çay rengi-kola benzeri, açık gaita kil rengi-beyazımsı, kusma persistant dehidratasyon oral alım yok, karın ağrısı şiddetli-lokalize sağ üst kadran, yorgunluk aşırı uyku hali-aktivite azalması, davranış değişikliği konfüzyon-irritabilite ensefalopati erken, kanama ekimoz-burun kanaması koagülopati ve ne zaman başvuru yukarıdaki belirtilerden biri acil servis değerlendirme, öncesi hafif semptomlar gastroenterit-solunum enfeksiyonu dikkat sarılık gelişimi, risk faktörleri yok sağlıklı çocuklarda gelişebilir kronik hastalık gerekmez, bulaşma önleme hijyen-izolasyon hasta çocuk temas sınırlandırma ve destek kaynakları CDC-WHO web siteleri güncel bilgi, hasta destek grupları sosyal medya-forum deneyim paylaşımı mevcuttur.